Vragen?

Neem voor meer informatie gerust telefonisch contact op met Lucy Schildwacht van de afdeling Zorgbemiddeling op telefoonnummer 023 - 89 00 247. U kunt ook onderstaand formulier invullen. Indien u een afspraak wilt maken, willen wij dit graag telefonisch met u overleggen.

Geslacht:	Man Vrouw
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnr.:
E-mailadres: *
Ik heb een specifieke vraag:
Mijn vraag heeft betrekking op	Orthopedie Neurochirurgie Plastische chirurgie Algemene chirurgie Oogheelkunde Refractiechirurgie Anesthesie Overige
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?	Advertentie in een tijdschrift Advertentie in een regionale krant Advertentie in een gratis huis-aan-huisblad Zoekmachine Google Link op een andere website Sportvereniging Informatiebijeenkomst Open dag van de kliniek Via familie of vrienden Verzekeringsmaatschappij Via de huisarts Anders
Hoe wilt u dat wij contact opnemen?	Per mail (niet mogelijk om een afspraak te maken) Per telefoon
Captcha code *	(Type deze code over)