Afsprakenformulier

Alle Medinova klinieken zijn gespecialiseerd in het behandelen van aandoeningen aan het bewegingsapparaat. De keuze is aan u of u voor een bepaalde kliniek kiest of dat uw voorkeur uitgaat naar een bepaalde specialist. Let op; soms kunt u voor een specifieke klacht niet in de kliniek van uw keuze behandeld worden. U krijgt van ons een voorstel over de dichtsbijzijnde kliniek met de kortste wachttijden. U verstuurt dit formulier via een beveiligde verbinding. Indien u liever telefonisch een afspraak met ons maakt, vindt u hier de telefoonnummers »

Aan welk gewricht heeft u klachten? *
Kliniek *
Heeft u een verwijsbrief van de (huis)arts? *
Let op: Indien u niet in het bezit bent van een geldige verwijsbrief, kunnen wij helaas geen afspraak voor u inplannen. Bent u door uw huisarts via ZorgDomein verwezen? Dan heeft u een ZD-nummer en zijn wij reeds in het bezit van uw digitale verwijsbrief.
Aan welke zijde heeft u klachten? *
Bent u voor deze klachten eerder behandeld geweest bij een andere zorginstelling? *
Bereken uw BMI
Gewicht (KG)
Lengte (CM)
Aanhef *
Voorletters *
Eigen achternaam *
Indien getrouwd, achternaam partner
Geboortedatum *
Uw telefoonnummer *
Tweede telefoonnummer (of mobiel)
Burgerservicenummer (BSN) *
Naam huisarts *
Plaats huisartsenpraktijk *
Uw e-mailadres *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Waar kent u Medinova van? *
Gegevens verzekeraar
Zorgverzekeraar *
Polisnummer
Heeft u nog vragen/opmerkingen?
Vragen/Opmerkingen

Wordt het formulier niet verstuurd?

Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verstuur’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.

BMI en leeftijdsrestricties bij Medinova

BMI en leeftijdsrestricties:

 

min. leeftijd

max. leeftijd

max. BMI

Orthopedische ingrepen* 14 jaar 75 jaar** 35***
Neurochirurgische ingreep# 14 jaar geen 34

* Bij rugklachten bij de orthopedisch chirurg is de maximale BMI 32.
# Bij rugklachten bij de neurochirurg geldt geen maximum leeftijd en is de maximale BMI 34.

** Voor orthopedische patiënten van 70 t/m 75 jaar zal met de anesthesioloog worden besproken of een behandeling mogelijk is.
*** Voor orthopedische patiënten met een BMI van 32 t/m 35 zal met de anesthesioloog worden besproken of een behandeling mogelijk is.

In verband met de veiligheid voor onze patiënten hebben wij in overleg met onze anesthesiologen een maximale leeftijd en een maximale BMI. BMI staat voor Body Mass Index. Het geeft de verhouding weer tussen gewicht en de lengte van het lichaam. U kunt hieronder zelf uw BMI berekenen:

Bereken uw BMI

Gewicht (kg): Lengte (cm):

 

Wat doet onze afdeling Zorgbemiddeling?

Onze afdeling Zorgbemiddeling zorgt ervoor dat u binnen de zorggarantie termijn, zoals afgesproken met uw zorgverzekeraar of Arbodienst, een afspraak krijgt. Hiermee voorkomen wij dat u, met name voor de benodigde ingreep, onnodig lang moet wachten op een afspraak in één van de klinieken van Medinova, Orthopedium of NedSpine. Tevens kunt u  verzekerden aanmelden voor onze “partners” het Oogziekenhuis Zonnestraal  en Dermicis.

Hoe kunt u contact opnemen met onze afdeling Zorgbemiddeling?

U kunt zelf telefonisch contact opnemen met onze afdeling Zorgbemiddeling via het telefoonnummer 023 - 8900 247. Het is ook mogelijk dat de afdeling Zorgbemiddeling contact met u opneemt. Vul dan het contactformulier in.

Indien u aangemeld wordt door uw zorgverzekeraar of bedrijfsarts, wordt er door onze afdeling Zorgbemiddeling telefonisch contact met u opgenomen. Na de intakeprocedure kan er, indien u voldoet aan de voorwaarden, een afspraak voor u worden gemaakt binnen de zorggarantie termijn bij één van de klinieken van Medinova, Orthopedium of NedSpine. Dit is conform de afspraken met uw zorgverzekeraar of Arbodienst.

Wij leveren zorg op maat. Aan de hand van uw klachten en wensen wordt, in overleg met u, een kliniek en specialist uitgekozen die het beste bij uw klachten past. Om de wachttijd voor een eventuele behandeling te verkorten vragen wij u om beschikbare informatie, zoals een MRI of ander medische informatie aangaande uw klacht, mee te nemen tijdens uw eerste consult. Na overleg is het ook mogelijk dat wij deze informatie opvragen bij bijvoorbeeld het ziekenhuis waar u onder behandeling was. Nadat de afspraak is gemaakt ontvangt u van ons per e-mail een afspraakbevestiging.

Hoe werkt de intakeprocedure van onze afdeling Zorgbemiddeling?

Onze afdeling Zorgbemiddeling neemt telefonisch contact met u op en stelt u een aantal vragen omtrent uw gezondheid. De belangrijkste vragen zijn:

  • Wat is uw lengte en gewicht (in verband met het uitrekenen van uw BMI)?
  • Gebruikt u medicijnen en zo ja, waarvoor?
  • Bent u allergisch voor latex en/of rubber?
  • Bent u de afgelopen drie maanden in een ziekenhuis in het buitenland geweest (in verband met de MRSA-bacterie)?
  • Werkt u beroepsmatig met vee en dan specifiek met vleesvarkens of vleeskalveren (in verband met de MRSA bacterie)?

Indien u voldoet aan deze voorwaarden, kan het traject van zorgbemiddeling van start gaan.

Wat neemt u mee naar uw eerste afspraak?

Bij de eerste afspraak dienen patiënten de onderstaande vier items mee te nemen. Dit geldt in alle Nederlandse ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zoals de klinieken van Medinova.

Legitimatiebewijs

In de zorg geldt een wettelijke identificatieplicht. Als u de zorgverlener geen identiteitsbewijs kunt laten zien, kan hij de kosten van uw behandeling niet declareren bij een zorgverzekeraar. Daarom moet u zich bij de eerste afspraak kunnen legitimeren met een geldig paspoort, Nederlands rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument. Zo weten wij zeker dat u degene bent die hoort bij het burgerservicenummer (BSN) en de andere gegevens in onze administratie. Ook bij een volgende afspraak kunnen wij opnieuw om uw legitimatie vragen. Neem daarom altijd een geldig identiteitsdocument mee.

Verwijsbrief van de huisarts

Voordat u een afspraak kunt maken voor specialistische zorg heeft u een verwijsbrief van de huisarts nodig. Deze verwijsbrief dient u bij uw eerste consultafspraak mee te nemen. Tenzij u door uw huisarts via ZorgDomein bent verwezen, dan zijn wij al in het bezit van uw digitale verwijsbrief. U bent in dat geval in het bezit van een ZD-nummer. Voor elke nieuwe klacht heeft u een nieuwe verwijsbrief nodig van uw specialist. Lees meer over de verwijsbrief »

Zorgpas van uw verzekeraar

Met de zorgpas van uw verzekeraar weten wij waar u verzekerd bent en kunnen wij de rekening voor uw behandeling direct doorsturen naar uw zorgverzekeraar. U hoeft de rekening niet zelf te declareren. Van uw zorgverzekeraar ontvangt u alleen een rekening voor uw eigen risico.

Actueel medicatie overzicht en medicijnen in de originele verpakking

Indien u medicijnen gebruikt, dient u een actueel medicatie overzicht (AMO) op te vragen bij uw apotheek. Medicijnen die u zonder recept gebruikt staan niet op uw AMO, hier dient u zelf een overzicht van te maken en mee te nemen. Deze richtlijn van de IGZ voorkomt fouten en vergroot uw eigen veiligheid. Daarnaast dient u de medicijnen in hun originele verpakking(en) mee te nemen. Als u geen medicijnen gebruikt hoeft u geen AMO mee te brengen.