ContactAfspraak maken

Afsprakenformulier

Alle Medinova klinieken zijn gespecialiseerd in het behandelen van aandoeningen aan het bewegingsapparaat. De keuze is aan u of u voor een bepaalde kliniek kiest of dat uw voorkeur uitgaat naar een bepaalde specialist. Let op; soms kunt u voor een specifieke klacht niet in de kliniek van uw keuze behandeld worden. U krijgt van ons een voorstel over de dichtsbijzijnde kliniek met de kortste wachttijden. U verstuurt dit formulier via een beveiligde verbinding. Indien u liever telefonisch een afspraak met ons maakt, vindt u hier de telefoonnummers »

Aan welk gewricht heeft u klachten? *
Kliniek *
Heeft u een verwijsbrief van de (huis)arts? *
Let op: Indien u niet in het bezit bent van een geldige verwijsbrief, kunnen wij helaas geen afspraak voor u inplannen. Bent u door uw huisarts via ZorgDomein verwezen? Dan heeft u een ZD-nummer en zijn wij reeds in het bezit van uw digitale verwijsbrief.
Aan welke zijde heeft u klachten? *
Bent u voor deze klachten eerder behandeld geweest bij een andere zorginstelling? *
Bereken uw BMI
Gewicht (KG)
Lengte (CM)
Aanhef *
Voorletters *
Eigen achternaam *
Indien getrouwd, achternaam partner
Geboortedatum *
Uw telefoonnummer *
Tweede telefoonnummer (of mobiel)
Burgerservicenummer (BSN) *
Naam huisarts *
Plaats huisartsenpraktijk *
Uw e-mailadres *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Waar kent u Medinova van? *
Gegevens verzekeraar
Zorgverzekeraar *
Polisnummer
Heeft u nog vragen/opmerkingen?
Vragen/Opmerkingen

Wordt het formulier niet verstuurd?

Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.

Medinova klinieken