Afsprakenformulier verzekeraars

Onderstaand formulier is alleen te gebruiken voor de afdelingen Zorgbemiddeling van verzekeringsmaatschappijen. Bent u een patiënt en wilt u zelf een afspraak bij ons maken, dan verzoeken we u dit via het formulier via deze link te doen.

Dit formulier wordt via een beveiligde verbinding verstuurd

Wat zijn de klachten van uw verzekerde? *
Aan welke zijde heeft uw cliënt klachten? *
Kliniek *
Heeft uw cliënt een verwijsbrief van de (huis)arts? *
Naam huisarts *
Plaats huisartsenpraktijk *
Is uw cliënt voor deze klachten eerder behandeld geweest bij een andere zorginstelling? *
Vul hieronder de gegevens in van uw cliënt
Bereken de BMI van uw cliënt
Gewicht (KG)
Lengte (CM)
Aanhef *
Voorletters *
(meisjes-) Achternaam *
Indien getrouwd, achternaam partner
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
Tweede telefoonnummer (of mobiel)
Burgerservicenummer (BSN) *
E-mailadres cliënt *
Huisnummer *
Postcode *
Straatnaam *
Woonplaats *
Polisnummer
Vul hieronder de gegevens in van uzelf als verzekeraar
Zorgverzekeraar *
Naam contactpersoon verzekeraar
E-mailadres contactpersoon zorgverzekeraar *
Telefoonnummer contactpersoon verzekeraar
Heeft u nog vragen/opmerkingen?
Vragen/Opmerkingen
Indicatie

Wordt het formulier niet verstuurd?

Wanneer het formulier niet wordt verstuurd als u op ‘Verzenden’ drukt, heeft u waarschijnlijk niet alle velden volledig ingevuld. U kunt naar boven scrollen en alsnog de velden invullen, deze zijn ‘rood’ gemarkeerd. Probeert u daarna opnieuw het formulier te verzenden.